支气管哮喘

支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

病因

1、遗传因素

哮喘与多基因遗传有关，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。

2、变应原

（1）室内外变应原：尘螨是最常见、危害最大的室内变应原，是哮喘在世界范围内的重要发病原因，尘螨存在于皮毛、唾液、尿液与粪便等分泌物里。真菌亦是存在于室内空气中的变应原之一，特别是在阴暗、潮湿以及通风不良的地方。常见的室外变应原：花粉与草粉是最常见的引起哮喘发作的室外变应原。

（2）职业性变应原：常见的变应原有谷物粉、面粉、木材、饲料、茶、咖啡豆、家蚕、鸽子、蘑菇、抗生素（青霉素、头孢霉素）、松香、活性染料、过硫酸盐、乙二胺等。

（3）药物及食物添加剂：阿司匹林、普奈洛尔（心得安）和一些非皮质激素类抗炎药是药物所致哮喘的主要变应原。

3、促发因素

常见空气污染、吸烟 、呼吸道病毒感染、妊娠以及剧烈运动、气候转变；多种非特异性刺激如：吸入冷空气、蒸馏水雾滴等都可诱发哮喘发作。此外，精神因素亦可诱发哮喘。

临床表现

1、典型的支气管哮喘：发作前有先兆症状如打喷嚏，流涕，咳嗽，胸闷等，如不及时处理，可因支气管阻塞加重而出现哮喘，严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等，但一般可自行或用自行或用平喘药物等治疗后缓解，某些患者在缓解数小时后可再次发作，甚至导致哮喘持续状态。

2、非典型表现的哮喘：如咳嗽变异型哮喘，患者在无明显诱因咳嗽2个月以上，夜间及凌晨常发作，运动，冷空气等诱发加重，气道反应性测定存在有高反应性，抗生素或镇咳，祛痰药治疗无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。

根据有无过敏原和发病年龄的不同，临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘，外源性哮喘常在童年，青少年时发病，多有家族过敏史，为Ⅰ型变态反应，内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引起。

诊断标准

1、反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原，病毒感染，运动或某些刺激物有关。

2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的哮鸣音。

3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4、排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。

5、对症状不典型者(如无明显喘息或体征)，应最少具备以下一项试验阳性：

①若基础FEV1(或PEF)<80%正常值，吸入β2激动剂后FEV1(或PEF)增加15%以上；

②PEF变异率(用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次)≥20%；

③支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。

鉴别诊断

1、左心衰竭引起的喘息样呼吸困难

多见于老年人。原因有：高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄或慢性肾炎等，发作以夜间阵发性多见。症状为胸闷，呼吸急促而困难，有咳嗽及哮鸣音，严重者有发绀，面色灰暗，冷汗，精神紧张而恐惧，与哮喘急性发作相似。患者除有哮鸣音外，常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰，并有典型的肺底湿啰音，心脏向左扩大，心瓣膜杂音，心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大，二尖瓣狭窄的患者，左心耳经常扩大。肺部有肺水肿征象，血管阴影模糊。由于肺水肿，叶间隔变阔，叶间隔线可下移至基底肺叶，对鉴别有帮助。

2、慢性阻塞性肺疾病

多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史，有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将慢性阻塞性肺疾病与哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂、口服或吸入激素作治疗性诊断可能有所帮助，有时两者可同时存在。

3、变态反应性肺浸润

这是一组肺嗜酸细胞浸润的疾病，包括单纯性嗜酸细胞性肺炎、迁延性嗜酸细胞肺炎、哮喘性嗜酸细胞肺炎、热带性肺嗜酸细胞增多症及肺坏死性血管炎等病都可列入本组疾病，它们都可能有哮喘症状，特别是哮喘性嗜酸细胞性肺炎尤为明显。该病可见于任何年龄，大多数与下呼吸道细菌感染有关。患者对曲霉菌呈过敏状态，故又名过敏性支气管肺曲菌病。患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或反复再发。肺组织活检有助于鉴别。

4、气管、主支气管肺癌    

由于癌肿压迫或侵犯气管或主支气管，使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞，出现咳嗽或喘息，甚至伴哮鸣音。但病人通常无哮喘发作史，咯痰可带血，喘息症状多呈吸气性呼吸困难，或哮鸣音为局限性，平喘药物治疗无效。只要考虑到本病，进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学及纤维支气管镜检查就不难鉴别。

治疗

目前尚无特效的治疗办法，但坚持长期规范化治疗可使哮喘症状得到良好控制，减少复发甚至不再发作。

1、治疗目标

（1）完全控制症状；

（2）预防疾病发作或病情加剧；

（3）肺功能接近个体最佳值；

（4）活动能力正常；

（5）提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院几率；

（6）避免药物的不良反应；

（7）防止不可逆性气道阻塞；

（8）预防哮喘引起死亡。

2、哮喘防治基本临床策略

（1）长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸入激素。

（2）应急缓解症状的首选药物是吸入β2激动剂。

（3）规律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入长效β2激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂（联合用药）；亦可考虑增加吸入激素量。

（4）重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理（给予大剂量激素等治疗），待症状完全控制、肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常后2至4天后，渐减少激素用量。部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。

3、综合治疗的治疗措施

（1）消除病因和诱发原因。

（2）防治合并存在的疾病，如：过敏性鼻炎，反流性食管炎等。

（3）免疫调节治疗。

（4）经常检查吸入药物使用是否正确和对医嘱的依从性。

预防护理

1，在明确过敏原后应避免与其再接触，例如：如是由于室内尘埃或螨诱发哮喘的发作，就应保持室内的清洁，勤晒被褥，而且应常开窗户通风，保持室内空气的清新。

2，不宜在室内饲养猫，犬等小动物。