支气管哮喘
支气管哮喘(bronchial asthma,简称哮喘)是一种气道的慢性炎症性疾病。许多细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞成分在哮喘发病过程中起作用。患者慢性炎症引起气道高反应性加重,从而导致喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽的反复发作,特别在夜间或凌晨,这些发作通常伴发广泛的、可逆性气流阻塞,气流阻塞往往可以自行缓解或经治疗而逆转。
流行病学
近20年来,哮喘在全世界的发病率不断上升,目前全球患者至少有1亿以上,我国至少有2000万以上哮喘患者。世界卫生组织和中华医学会呼吸病分会哮喘学组分别制订了《防治支气管哮喘的全球创议(GINA)》和《支气管哮喘防治指南》。然而我国哮喘防治工作的现状不容乐观,根据初步调查,我国接受规范化治疗的患者比例不到5%,达到防治支气管哮喘的全球创议所要求的良好控制和全面控制的患者比例则更低。许多哮喘患者因为得不到正确治疗,病情反复,肺功能进行性减退,甚至因为急性发作而死亡。许多研究表明规范化的诊断和治疗,特别是长期管理对提高哮喘的控制水平,改善患者生命质量有重要作用。临床上,支气管哮喘急性发作经适当治疗后可在短期内控制症状、终止发作,约10%的患者病情继续发展至危重症哮喘,其病死率高达3%~6%。
病理生理
哮喘是一种非特异的慢性气道炎症和支气管痉挛导致的可逆性气流受阻。典型的可逆性气流受限见于轻、中度哮喘患者,随着病情的迁延,气流受限的可逆性将越来越差。由于炎症对气道的持续损伤和机体对损伤性刺激的修复性反应而形成气道的新组织结构,发生“气道重塑”(airway remodeling),气道重塑显著增加了气道阻力,并参与了气道反应性增高。气道高反应性和气道炎症可以单独存在,即使轻度的理化刺激(如寒冷、异味)都可以使哮喘患者发生气道收缩,引起气道阻塞,从而出现哮喘症状。临床上,由于中、重度哮喘患者的气道结构改变可显著降低糖皮质激素的治疗疗效,因此,常需要同时进行气道解痉和抗炎治疗。
临床表现:1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽,有些患者主要以刺激性干咳为主,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.临床表现不典型(如无明显喘息或体征),病史可疑者经实验室检查 (1)支气管激发试验,或运动激发试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性FEVl增加≥12%,且FEVl增加绝对值≥200 ml;(3)呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥20%。可以诊断为哮喘。
治疗
目前支气管哮喘的治疗采用对气道炎症的长期抗炎治疗和哮喘症状发作时应用支气管舒张剂,联合治疗最终控制哮喘的发作。吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroids,ICS)是哮喘控制治疗的一线药物,吸入性糖皮质激素能改善肺功能、减少急性发作死亡率、提高患者的生活质量。尽管吸入性糖皮质激素较全身性糖皮质激素在治疗的安全性方面已有巨大的进步,但仍不能很好地满足临床治疗的需要;对于单一吸入性糖皮质激素尚不能达到理想控制哮喘症状的患者,可增加吸入性糖皮质激素的剂量;但应注意的是,长期大剂量使用吸入性糖皮质激素,药物可通过肺和胃肠道进入全身,仍会出现肾上腺皮质功能抑制等不良反应。目前的治疗方案应遵循防治支气管哮喘的全球创议推荐的分级治疗原则,常用的是吸入性糖皮质激素加吸入长效β2受体激动剂(LABA)或加用茶碱或加用白三烯受体拮抗剂进行联合治疗。研究已证实,同时应用吸入性糖皮质激素和长效β2受体激动剂有明显的协同作用,疗效优于其他用药方案,且更能提高患者的依从性。短效β2受体激动剂是治疗哮喘发作缓解症状的首选药物,近年来,长效β2受体激动剂如沙美特罗、福莫特罗等药物具有较高的亲脂性和β2受体选择性,故起效快,作用时间长 。抗白三烯药物已列入防治支气管哮喘的全球创议方案,在中等剂量吸入糖皮质激素未控制的哮喘患者中,加上抗白三烯药物孟鲁斯特(顺尔宁)和扎鲁斯特(安可来)是一种理想的选择,临床试验证实其改善吸入糖皮质激素未控制的哮喘患者临床症状和肺功能,并能减少吸入糖皮质激素的剂量。轻度哮喘患者可单用抗白三烯药物或加用低剂量吸入激素,或色苷酸钠、缓释茶碱等。
并发症
1.下呼吸道和肺部感染 据统计,哮喘患者约有半数系因上呼吸道病毒感染而诱发,由于呼吸道的免疫功能受到干扰,容易继发下呼吸道和肺部感染。
2.水电解质和酸碱失衡 哮喘急性发作期,患者由于缺氧、摄食不足、大汗等,常常并发水、电解质和酸碱平衡失调,这些均是影响哮喘疗效和预后的重要因素。
3.气胸和纵隔气肿 由于哮喘急性发作时气体潴留于肺泡,使肺泡含气过度,肺内压明显增加,哮喘已并发的肺气肿会导致肺大泡破裂,形成自发性气胸。重症哮喘需要机械通气治疗时,气道和肺泡的峰压过高,也易引起肺泡破裂而形成气压伤,引起气胸甚至伴有纵隔气肿。
4.呼吸衰竭 严重哮喘发作造成肺通气不足、感染,治疗和用药不当,并发气胸、肺不张和肺水肿等,均是哮喘并发呼吸衰竭的常见诱因。一旦出现呼吸衰竭,由于严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒,哮喘治疗更加困难。要尽量消除和减少诱因,预防呼吸衰竭的发生。
5.致命的心律失常 哮喘急性发作时可出现致命性的心律失常,原因可能是由于严重缺氧,水、电解质和酸碱平衡失调,也可能是由于药物的使用不当。如并发心力衰竭时应用洋地黄制剂,为使支气管舒张频繁应用β受体激动剂、茶碱制剂等。如果静注氨茶碱,血浓度>30mg/L时,可以诱发快速性心律失常。在治疗早期,应积极电解质紊乱,保持酸碱平衡。目前,临床上常用多索茶碱替代普通的氨茶碱治疗,有效的避免了由氨茶碱引起的不良反应。雾化吸入β2受体激动剂也能有效的减低心动过速的发生。
6.粘液栓阻塞与肺不张 粘液栓阻塞与肺不张是哮喘急性发作时较常见的并发症,发生率约为11%,儿童患者多见,对病情的影响取决于阻塞的部位及范围。哮喘急性发作缓解后可咯出支 气管树状的痰, 由粘液及嗜酸粒细胞所组成。支气管因含有粘稠的痰液,在较小的支气管或细支气管内则经常可发现特殊的浓厚且粘稠的粘液栓,粘液栓是形成哮喘临床综合征的重 要因素之一,痰液中枯什曼螺旋体即是细支气管内塑型而成的粘液栓。粘液栓形成的原因有:哮喘严重发作时,患者张口呼吸,出汗过多,使体液耗损过多;或使用 氨茶碱利尿失水,使痰液粘稠不易咯出;应用镇静剂、镇咳剂抑制咳嗽反射,使粘液排出困难;突然停用肾上腺皮质激素,造成支气管痉挛加重,分泌增加等。这些 因素均可促使气道内粘液栓的形成,因粘液栓阻塞了细支气管,并因支气管壁增厚及粘膜充血,水肿形成的皱襞而导致肺不张。
7.闭锁肺综合症 哮喘急性发作时,由于痰栓广泛堵塞了支气管,或频繁使用β受体激动剂造成气道平滑肌上β受体功能下调,如异丙基肾上腺素,该药代谢的中间产物3-甲氧异丙 肾上腺素,不仅不能兴奋β受体,而且还能起β受体阻滞作用,引起支气管平滑肌痉挛而使通气阻滞。一旦发生闭锁肺综合症,提示预后不好,抢救不及时,常有生命危险。因此,在重症哮喘患者治疗中,应早期应用糖皮质激素和平喘药物,保持出入水量平衡,尽量避免其发生。
8.慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺动脉高压和慢性肺源性心脏病 COPD、肺动脉高压和肺心病的发生,与哮喘控制不佳导致的长期或反复气道阻塞、感染、缺氧、高碳酸血症、酸中毒及血液粘稠度增高等有关。因此,应加强哮喘患者的教育,指导早期规律用药,避免气道发生不可逆的阻塞。
9.肺性高血压 肺性高血压是机体长期缺氧的一种反应,其发生率在我国普通人群中约占3~9%。
10.肺结核 不正规的长期使用皮质激素导致机体免疫功能减退,可诱发肺结核。
11.发育不良和胸廓畸形 儿童哮喘,常常引起发育不良和胸廓畸形,究其原因是多方面的,如营养不足、低氧血症、内分泌紊乱等,有报告长期全身使用皮质激素的患儿,有30%发育不良。
其他支气管哮喘的并发症还包括过敏性鼻炎、鼻窦炎、便秘或腹泻等胃肠功能紊乱表现,均应给予足够重视,一旦发现应及时治疗。
防治:尽管哮喘尚不能根治,但通过有效的管理,通常可以实现哮喘控制。防治哮喘重在宣传教育,教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育,通过培训哮喘管理知识,提高与患者沟通技巧,做好患者及家属教育。患者教育的目标是增加理解、早期诊断、增强技能、增加满意度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力,增进健康,减少卫生保健资源使用,减少发作。
1.育内容:
(1)通过长期规范治疗能够有效控制哮喘;
(2)避免触发、诱发因素的方法;
(3)哮喘的本质、发病机制;
(4)哮喘长期治疗方法;
(5)药物吸入装置及使用方法;
(6)自我监测:如何测定、记录、解释哮喘日记内容:症状评分、应用药物、PEF,哮喘控制测试(AcT)变化;
(7)哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法,如何及何时就医;
(8)哮喘防治药物知识;
(9)如何根据自我监测结果判定控制水平来选择治疗;
(10)心理因素在哮喘发病中的作用。