诊断鉴别
约20%~30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡,若能及时诊
断和给予抗凝治疗,病死率可望降至8%,故早期诊断十分重要。应仔细搜集病史。血清LDH升高,动脉血PO2下降、PA~aO2增宽。心电图有T波和ST段改变(类似心肌梗塞图形)、P波和QRS波形改变(类似急性肺心病图形)。X线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液,尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影(Hamptom驼峰)以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏(Westermark征)等对肺栓塞的诊断都具有重要价值。核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法,特异性虽低,但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加,结合临床,诊断即可成立。肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法,适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例。表现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。造影不能显示≤2mm直径小血管,因此多发性小栓塞常易漏诊。磁共振为肺栓塞诊断的有用的无创性技术,较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。
常规实验室检查,如胸片心电图,血液气体分析,血液生化试验,必要时可进
行纤维支气管镜,痰细菌培养等。肺灌注显象,肺动脉造影及核磁共振成像法有助于诊断。
1、电子束CT(EBCT)。可以直接显示肺血管,是无创性检查,对肺栓塞检出率非常高(敏感性95%,特异性97%、阳性预测值93%,阴性预测值95%),可以替代常规的肺动脉造影。胸部螺旋CT扫描与肺动脉造影对于肺段以上肺动脉栓塞具有相似的作用,但不能检测出亚段以下栓塞(阳性率6%—16%)。
2、D—二聚体检测。D—聚体交换联的纤维蛋白降解产物的良好标记物,以血浆1—二聚体大于500μg/L作为诊断的阳性值,其判断肺栓塞的敏感性为95%—98%,D—二聚体阳性作为肺栓塞的排出诊断有较大价值。老年人中D—二聚体可以是生理性的增高,大于500μg/L,故超过70岁者,其诊断的特异性仅为14.3%。
3、超声心动图检查。经胸与经食管二维超声心动图能间接或直接提示肺栓塞存在征象,是有价值的检查方法。①间接征象:右室扩张为71%~100%,右肺动脉内径增加72%,左室径变小38%,室间隔左移及矛盾运动42%以及肺动脉压增高等,间接征象的限制是小的肺栓塞和先前有右心疾病者易呈阴性所见。②直接征象:右心血栓可有两个类型:活动、蛇样运动的组织和不活动、无蒂及致密的组织。前者98%发生肺栓塞;后者40%发生,病死率,前者为44%,后者为9%。混合型栓子肺栓塞的发生率为62%,病死率为29%。经胸超声心动图右心血栓检出率为5.6%,经食管超声心动图为14%。可查到的肺栓塞约占11%~14%。经食管超声心动图发现肺动脉血栓的阳性率多于经胸超声心动图,其肺栓塞诊断的敏感性为97%,特异性为88%,阳性预测准确性为91%,阴性预测准确性96%。当并发肺动脉高压和肺源性心脏病时,出现相应的超声征象,如肺动脉和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣压差增加,肺动脉瓣回声曲线“α”波变浅,收缩中期提前关闭及右心房室增大等。近年有报道用血管内超声诊断外周肺栓塞和做疗效评价。
4、深静脉检查。肺栓塞的栓子绝大多数来自下肢深静脉,因此静脉血栓形成的发现虽不能直接诊断肺栓塞,但却能给予很大的提示。下肢静脉血栓形成的物理检查近半数正常,因此常需借助其他检查方法加以证实,常用的方法有以下数种。
(1)确定深静脉血栓的标准方法:可显示静脉堵塞的部位,范围,程度及侧支循环的情况。造影显示静脉血栓形成可发生于单侧或双侧下肢,也可局限于小腿静脉,也可直达下腔静脉。静脉造影虽显示病变清楚,但可引起局部疼痛,过敏反应及静脉炎加重,偶可促使栓子脱落,发生再次肺栓塞的危险,因此,目前已少应用。其主要的适应证是需明确栓子来源的下腔静脉滤器植入术和肺栓子摘除术患者。
(2)放射性核素静脉显像:目前常用的方法是99Tc静脉造影,静脉轮廓显示清楚,安全,无痛苦,特别适用于对造影剂过敏或联合做肺灌注扫描的患者。显像所见有:血流梗阻(完全和不完全);侧支循环形成;静脉瓣功能不全,血液逆流入浅静脉,浅静脉代偿增粗,扭曲。与静脉造影的符合率达90%左右。
(3)血管内超声检查:根据频谱偏离与血流速度成比例的原理,检查血流受阻情况,推测静脉血栓的形成。常用的探查部位有股静脉,腘静脉和胫后静脉,该方法的准确性为93%。其优点是可重复检查,对腓静脉血栓形成检测比较敏感。
(4)脉冲振荡肺功能:由Hull等报道。具体方法是用血压带绑在大腿中部,充气压达50~60mmHg,阻断静脉回流,一分钟后突然放气,记录放气前后的阻抗容积图变化。正常情况下,充气终了电阻抗增加,放气3s后电阻抗下降。当下肢静脉血栓形成时,阻抗上升或下降速度均明显变慢;与静脉造影的符合率为77%~95%,诊断的敏感性为65%~86%,特异性为95%~97%。对心功能不全和腓静脉血栓形成患者的诊断不够敏感;侧支循环发展良好者也可出现假阴性结果。肺栓塞在西方是一相当常见的疾病,在我国也并非少见,只因缺少检查手段和足够的警惕,致使误诊、漏诊颇多,给人以少见病的假象。国外尸检发现临床肺栓塞的漏诊率为67%,临床诊断的假阳性率高达63%,仅1/3的患者得到了正确的诊断。国内有关资料显示误诊率为79%,由于得不到及时正确的诊断,影响患者的治疗和预后,因此,肺栓塞的早期正确的诊断十分重要。
5、胸部CT检查。近年发展起来的螺旋CT,特别是电子束CT可以直接显示肺血管,后者由于扫描速度快,没有移动伪影,图像更加清晰,更有利于三维重建,直接显示肺段血管。增强CT可以清楚显示血栓部位、形态、与管壁的关系及腔内受损状况。直接征象有:半月形或环形充盈缺损,完全梗阻,轨道征等;间接征象有:主肺动脉及左右肺动脉扩张,血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。与传统肺动脉造影比较,增强CT对肺栓塞诊断的平均敏感性为90%,平均特异性为92%。最大的优点是无创,对急诊患者尤有价值,对指导治疗及评价疗效也是可靠的。螺旋CT最有效的检查栓子的部位是第2~4级血管,对小的、周边的肺栓塞诊断尚有困难。肺栓塞的磁共振(MRI)检查,其影像类似于导管造影,敏感性和特异性也较高。也用于深静脉血栓形成的检查。
6、动脉血气分析。主要表现为PaO2<80mmHg,PA—aDO2>20mmHg,低碳酸血症<36mmHg实际上,在衰老的生理变化过程中,PaO2缓慢地进行地减少,而PA—aDO2则随增龄增加。 肺栓塞的诊断是困难的,约20%—30%的肺栓塞患者由于未及时诊断和积极治疗而死亡。及时诊断和抗凝、溶栓治疗可以使病死率降至80%。
7、心电图。肺栓塞时心电图随着栓塞肺动脉管径的大小和累及范围不同而不同。轻者无异常,大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。
8、胸部X线。常规胸片常不能确定PE的诊断,大约10%肺栓塞的患者有阳性表现,但缺乏特异性。主要表现为区域性肺血管纹理纤细、心脏扩大、肺动脉高压、胸腔积液、间质水肿、肺不张、肺浸润性改变、半侧膈升高。9、肺通气/灌注显象。肺通气/灌注扫描显示没有灌注缺损,可以排出肺栓塞。正常的通气下一段或一段以上或更大的肺灌注缺损,或在正常的通气下两个或更大亚段灌注缺损,高度提示肺栓塞的存在。
10、肺血管造影。它是肺栓塞诊断的“金标准”,是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1%,对老年人,特别是重症患者有一定的危险性,一般不提倡该项检查。
肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺肿瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病相混淆,需仔细鉴别。