间质性肺病

间质性肺病（I L D）是以肺泡壁为主要病变所引起的一组疾病群，是以弥漫性肺实质、肺泡病和肺间质纤维化为病理基本改变，以活动性呼吸困难、X线胸片示弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现的不同类疾病群构成的临床病理实体的总称。间质性肺病还累及肺泡壁、小气道和微血管。间质性肺病是临床呼吸科的常见病和多发病，病因复杂，多认为为综合因素导致。发病多伴呼吸不畅，通常不是恶性的，也不是由已知的感染性致病源所引起的。

病因

近年多数学者倾向于将本病按病因已明和未明分为两类。间质性肺病病因已明者只占35％，病因不明者占65％。

常见病因有：

1、长期吸入无机粉尘，如在煤矿工作；接触石棉；吸入有害气体；

2、吸入有机粉尘，如养殖蘑菇，饲养宠物（如鸽子、鹦鹉等），接触发霉的谷物、干草等；空调或湿化器遭到污染；

3、长期服用以下药物：如胺碘酮、甲氨蝶呤、化疗药等；

4、急慢性肺感染：如血行播散性肺结核、肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎等；

5、慢性心脏疾患导致的肺间质水肿；

6、与类风湿性关节炎、干燥综合征、多发性肌炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等自身免疫疾病和血管炎相关的间质性肺炎；

7、肿瘤相关，如肺泡癌、癌性淋巴管炎、淋巴瘤等；

8、大多数肺纤维化患者的病因不明。在原因不明的肺纤维化中，最常见的是特发性间质性肺炎，包括特发性肺纤维化（简称IPF），隐源性机化性肺炎（COP），非特异性间质性肺炎（NSIP），脱屑性间质性肺炎（DIP），呼吸性细支气管炎性间质性肺疾病（RB-ILD），淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）和急性间质性肺炎（AIP），其中最常见的是特发性肺纤维化。“特发”的意思是“病因不明”。

病理生理改变

间质性肺病（I L D）具有两个主要的病理过程，一是肺泡壁和肺泡腔的炎症过程，二是肺间质的瘢痕形成和纤维化过程。随特定病因和病程长短不同，其炎症和纤维化的比重有所不同，但两个过程在大部分ILD都会相继和（或）同时出现。ILD的病理形态学改变也视病程的急性期、亚急性期和慢性期有所不同，急性期往往以损伤和炎症病变为主，慢性期往往以纤维化病变为主。

肺间质纤维化性ILD是一个结局性或终末期病理改变，以成纤维细胞的聚集和胶原沉积为特征，其纤维化的程度视特定病种和病程进展而不同。若病程较长且形成显著的肺间质纤维化时，常丧失早期肺泡炎病变的某些特征，如肉芽肿性ILD的晚期常形成大量纤维化，此时难以鉴别其特定病因和病种。终末期肺表现为显著的肺部扭曲变形、瘢痕形成及囊腔形成，且交替分布形成所谓的蜂窝肺。

各种ILD的病理形态学和病程急缓可有所不同，但病理生理学改变却有相似之处，主要包括：

1、肺顺应性降低；

1、肺容量减少，主要测定指标为肺总量（TLC），肺活量（VC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）降低；

2、弥散功能障碍，除病变引起弥散间距增加外，更主要原因是交换界面的蛋白成分破坏和表面积减少；

3、小气道功能异常，主要是因为病变累及小气道和（或）细支气管腔致变形、狭窄，出现通气-灌注（V/Q）比例失调；

4、气体交换紊乱，以低氧血症为主，尤其是以运动负荷后加重为特征，而无CO2储留或有低碳酸血症；

5、肺动脉高压，其病理基础是肺泡壁和肺血管的炎症和（或）纤维化损伤，低氧血症和肺小血管管腔闭塞是主要促进因素。

临床表现

间质性肺病症状因肺部受损的程度、疾病发展的速度以及有无并发症（如感染和心力衰竭）而异。常以劳力性呼吸困难和体力减退等症状隐匿起病，常见症状包括咳嗽、食欲下降、体重减轻、乏力、疲倦和胸部隐痛。疾病晚期由于血氧含量降低，皮肤出现青紫，指端增厚或呈杵状。心脏负荷增加可致心力衰竭。由肺部疾病所致的心力衰竭称为肺源性心脏。 

1、发病年龄多在中年以上，男女之比约为2∶1，儿童罕见。 

2、起病隐袭，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后明显。 

3、本病少有肺外器官受累，但可出现全身症状，如疲倦、关节痛及体重下降等，发热少见。 

4、50%左右的病人出现杵状指（趾），多数病人双肺下部可闻啰音。 

5、晚期出现发绀，偶可发生肺动脉高压、肺心病和右心功能不全等。 

6、患肺部疾病，如肺炎、肺气肿、支气管炎、哮喘、肺心病、间质性肺炎十年以上者，双肺均有不同程度的纤维化。

疾病诊断

1、支气管肺泡灌洗液检查 

对支气管肺泡灌洗液（BALF），进行细胞学、细菌学、生化和炎症介质等的检测。根据BALF中炎症免疫效应细胞的比例，可将间质性肺疾病（ILD）分类为淋巴细胞增多型和中性粒细胞增多型。 

2、全身系统检查 

间质性肺病疾病（ILD）可以是全身疾病的肺部表现，对于这类患者的诊断，全身系统检查特别重要。 

3、胸部影像学检查 

绝大多数肺间质疾病患者胸部X线表现为两肺弥漫性的细线状、网状、网质结节影像、肺纹理增粗及肺气肿等。HRCT（高分辨率体层摄影）可清楚地显示肺内的细节表现。主要的高分辨CT（HRCT）表现为：小叶内间质增厚、小叶间隔增厚、支气管血管束异常、胸膜下弧线影、磨玻璃密度及蜂窝影像等。CT诊断肺间质纤维化的主要根据是蜂窝影像和牵拉性支气管扩张。严重的肺间质纤维化使得肺脏的固有结构消失。还可见肺小叶轮廓变形，小叶间隔和支气管血管束粗糙、毛糙。特发性肺间质纤维化、慢性支气管炎和胶原病的肺内的纤维化的高分辨CT（HRCT）表现相似。 

4、病史 

详细的职业接触史和用葯史、发病经过、伴随症状、既往病史和治疗经过等，都可能是重要的诊断线索。职业性的粉尘接触可以在10～20年后才出现症状。风湿病可以先有肺部病变，随后才出现关节或其他器官表现。 

5、肺活检 

肺活检是诊断间质性肺疾病（ILD）的重要手段，首选纤支镜肺活检。大部分间质性肺疾病（ILD）经过努力，包括浅表淋巴结、皮肤、肌肉活检可以确诊。尚有一部分无法确诊者，应以肺部病理学确诊。 

6、肺功能检查 

以限制性通气功能障碍为主，肺活量及肺总量降低，残气量随病情进展而减少。换气功能往往在肺间质疾病的早期可显示弥散功能明显下降，伴单位肺泡气体弥散量下降。ILD（间质性肺疾病）的中晚期均可见低氧血症，但气道阻力改变不大，常因呼吸频率加快及过度通气而出现低碳酸血症。 

治疗

间质性肺病的治疗主要在于积极控制肺泡病并使之逆转 , 进而防止发展为不可逆的肺纤维 化 , 但迄今尚无特效疗法。糖皮质激素仍为首选药物，其次为免疫抑制剂等。

1、糖皮质激素：通常慢性型常规起始剂量为强的松30~40mg每日，分3~4次服用。待病情稳定，X线阴影不再吸收可逐渐减量，约持续4~6周后每次减5mg，待减至20mg每日，每次减2.5mg。维持量不小于10mg每日，疗程不应少于1年。如遇减量过程中病情反复，应再重新加大剂量控制病情，仍然有效。如病情需要，可终身服用。

2、免疫抑制剂：糖皮质激素疗效不理想时，可改用免疫抑制剂或联合用药，但效果待定。 

（1）硫唑嘌呤：为首选药物，剂量为100mg每日，每日一次口服，副作用小。

（2）环磷酰胺：剂量为100mg每日，口服，效果不及硫唑嘌呤，其副作用为骨髓抑制等，故应严密观察。

3、对症治疗：如出现继发感染时，应根据细菌类型选择相应的抗菌素；低氧血症可给予低流量氧吸入。治疗期间应注意检测患者肺功能变化，必要时可以借助呼吸机辅助通气，但要控制好流速，密切观察，及时进行调整。

预防

病因预防是治疗肺间质性疾病的首要措施。

1、由于本病的病程缓慢，医务人员应认真检查明确诊断

2、要鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗

3、加强体育锻炼，增强抗病能力，冬季应注意保暖

4、注意调整饮食，增加营养，吸烟者必须戒烟

5、对于灰尘见多的地方或从事灰尘颗粒较大的工作，要积极做好防护措施

护理保健

1、规律运动，保持体型：肺疾病和气短使患者活动力下降，易疲劳，缺氧使患者产生了恐惧和心里压力，因此有慢性肺疾病的患者，有时为了避免气短而限制活动，特别是家属也劝病人少活动，否则有害（身体）。另外，体重超重增加心肺供氧到全身的负担，也导致气短，超重也增加膈肌的压力而使呼吸不足。

2、以科学的态度，积极平和的心态面对疾病。你是选择悲伤、高兴或发疯？你是选择积极还是消极？虽然你的选择可能不会解决你的所有问题，但你的选择对如何处理您的肺纤维化，由此带来的结果肯定会有不同，因此，积极参加疾病治疗的全过程才是明智的选择。

3、 定期随诊：可以使医生了解治疗效果，及时发现病情变化和饕物的不良反应，调整治疗方案。您最好准备一个病情记录本，把身体的不适和服饕情况记录下来；别忘了门诊携带您所有的医疗记录和医疗资料，包括化验、影像资料等。

4、避免感染：感染后会加重症状和您的病情，但您往往因为习惯了呼吸不好，容易忽视呼吸上的微小变化及加重的咳嗽，或者认为不重要。您应该及时向医生汇报您新发的症状或症状的新变化，以尽快采取治疗。

5、戒烟：停止刺激是阻止肺进一步损害的好方法，如果您仍吸烟，最重要的就是戒烟。戒烟困难者应该向医生寻求帮助。被动吸烟与您自己吸烟一样有害，劝告家人和朋友戒烟，至少不要在您周围吸烟。

6、学习和练习放松：焦虑和悲观情绪常见于慢性肺疾病患者，病逝病情加重;气短、活动力下降及悲观情绪可能会使患者脱离家人和朋友。学会放松有助于控制因气短而产生的恐惧;身体和精神放松可以避免因肌肉紧张而消耗过多的氧气。