双向转诊的指征和标准流程

陈淑云^1.2，周玉民¹，赵东兴¹，李晓尘^1.3，陈戏墨⁴，冉丕鑫^1.

1.广州医科大学附属第一医院呼吸疾病国家重点实验室

2.并列第一作者（现工作单位南昌大学附属第一医院）

3.现工作单位：武汉大学人民医院

4.广州医科大学

COPD在各级医院中临床路径和转诊指征依据2011年GOLD指南、NICE指南、BTS呼吸疾病管理标准和2007年中国COPD指南制定。健康档案和随访表格建立、筛查软件和峰流速检查的应用、COPD健康教育、肺康复治疗、氧疗评估和外科手术评估等详见《相关表格》、《课题操作指引》、《COPD患者管理》等其它文件。三级医院主要负责重症、疑难患者的诊治；以及预防、诊断、治疗的新技术研发；同时进行远程会诊及专科知识培训。

各级医院间的转诊指引：

（1）一级医院转至二级医院：既往未诊断过COPD，但COPD筛查软件阳性或PEF<80%pred，需转入二级医院详细检查，明确诊断，并制定初始治疗方案；低危组患者每年肺功能复查；高危组患者每半年肺功能复查；稳定期患者出现新的症状或体征：咯血；BMI过高、过低或短期内变化（特别是老年人BMI变化>3kg）；肺心病症状或体征；稳定期患者治疗效果欠佳或不良反应经首次处理后2周无好转，或多次（≥2次出现）；拟诊缺氧患者，评估是否需要家庭氧疗；急性加重患者。

（2）二级医院转至三级医院指征：未明确诊断或不能排除其它诊断，如哮喘、支气管扩张、肺癌等；考虑伴随严重合并症；随访肺功能FEV1下降迅速；稳定期患者经2次调整治疗后，症状仍控制不佳或经调整和治疗后仍出现多次不良反应；长期慢性咳痰；考虑可给予家庭氧疗或无创通气支持，转3级医院给予技术指导；考虑可给予外科治疗（肺大疱切除、肺减容术、肺移植等）；COPD患者反复肺部感染；急性加重期患者，出现以下情况立即转往三级医院：诊断不明确；高龄；严重伴随疾病；血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应；严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；精神障碍，嗜睡，昏迷；无创通气不能耐受或不适合，或者经无创通气后，低氧血症(PaO2<50mm Hg)仍持续或呈进行性恶化，和(或)高碳酸血症(PaCO2>70mmHg)无缓解甚至有恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH<7.30)无缓解，甚至恶化。呼吸暂停或心脏暂停；严重室性心律失常；

图1：COPD患者一级医院（乡镇卫生院/社区医疗中心）社区诊疗路径

（3）三级医院转至二级医院指征：未明确诊断或不能排除其它诊断患者经三级医院明确诊断及明确合并症的稳定期COPD患者，制定治疗方案后可转至二级医院给予相应治疗；稳定期COPD患者经三级医院了解病情变化并已调整治疗方案的（包括药物治疗和非药物治疗、氧疗）；稳定期患者外科手术后，病情稳定，但仍然需要医疗支持或缺乏家庭支持的； AECOPD患者经三级医院诊治，病情稳定，达到出院标准，但仍然需要医疗支持或缺乏家庭支持的。　  

图2COPD二级医院（县/区医院）诊疗路径

（4）二级医院转至一级医院指征：疑似COPD患者经二级医院肺功能确诊且制定治疗方案或排除诊断的人群2周内转至一级医院，建立呼吸疾病档案和随访档案。稳定期COPD患者经二级医院了解病情变化并已调整治疗方案的（包括药物治疗和非药物治疗、氧疗）；轻症COPD，无住院指征者，在二级医院给予初始治疗后社区随诊及观察；重症COPD，需要住院者，满足下列所有情况：有条件使用长效支气管扩张剂（β2受体激动剂或抗胆碱能药物）；需要吸入短效β2受体激动剂治疗的时间间隔大于24小时；急诊入院患者可以在病房自由活动；能自己进食或睡眠不被呼吸困难中断；临床症状平稳达到12～24小时；动脉血气指标正常达到12～24小时；病人或家属能正确掌握药物使用；社区治疗设备完备；病人、家属和医生对患者转回社区或家庭治疗有信心。

图3COPD三级医院（区域呼吸诊疗中心）诊疗路径

  转诊流程及要求

（1）转诊要求

1）各医疗机构建立双向转诊绿色通道,成立双向转诊服务部,指定专人负责双向转诊工作,设立专线电话,实行24小时连续服务;

2）各医疗机构制定具体双向转诊实施方案,明确服务流程,确保服务的连贯性;

3）基层医疗卫生机构上转病人时填写《双向转诊记录单》,详细填写患者的基本情况,诊疗用药情况,由经治医师签字并加盖"双向转诊专用章";上级医疗机构下转病人时要详细填写《双向转诊记录单》,并附患者的治疗情况及下一步的康复计划,加盖公章后转回原经治医疗机构,进行下一步的康复治疗;

图4转诊流程图实线表示上转过程；虚线表示下转过程.

4）危急重症患者上转时,上,下级医疗机构要做好对接工作,上送或下接均需派出专人护送并向接诊医生说明病人病情;

5）市级医疗机构遇有自己无能力处理的患者时,要及时的请省级以上专家进行会诊,必要时转送至省级或国家级医疗机构就诊;

6）接诊医疗机构对转来的病人认真进行登记,并及时安排专人将患者送至病区或门诊;

7）各医疗机构对上转来的患者实行"两免四减一优先"(免收挂号费,诊查费;减免住院床位费15%;减免物理检查费10%;减免化验检查费10%;减免治疗费5%;优先就诊)服务;

8）资源共享,各接诊医疗机构不允许作不必要的重复检查;

9）市直医疗机构要做好横向转诊,使患者能够在中医,西医,传染病防治,专病专治等方面得到合理,周到,优质的服务。

远程会诊

（1）会诊医师：三级医院呼吸专科副主任医师及以上的专家；

（2）会诊对象：COPD相关的急重症、疑难病例；

（3）会诊目的：提出可行性诊治方案；开通绿色转诊通道。

保障措施

（1）各医疗机构成立以院长为组长的"双向转诊领导小组",下设服务部,专门负责此项工作;

（2）加强市直医疗机构人才队伍建设,积极选派技术骨干到国内,外技术权威机构研修,提高专科,专病技术水平,同时采取"聘,联,顾"等形式吸引人才, "靠待遇,靠感情,靠事业"等形式留住人才,提高市直医疗机构的整体水平;

（3）市直医疗机构要与基层医疗机构开展结对子服务,并签订帮扶协议;

（4）鼓励市直医疗机构免费为基层医疗机构培训业务骨干,采取长期进修或短期培训的方式,轮训基层卫生技术人员,以"熟面孔,熟技术,熟服务"来吸引病源;

（5）建立市,县,乡"三点一线"联系制度,上级医疗机构医务人员定期到帮扶对象辖区进行巡诊,义诊,定期举办讲座,开设专家门诊,提供技术支持,帮助基层医疗单位解决医疗技术难题;

（6）建立"专家会诊系统",建立区域医疗资讯平台,加强垂直医疗机构资源整合;

（7）建立双向转诊单位之间领导和专家的季例会制度,加强信息沟通,及时解决工作中的问题;

（8）建立双向转诊季报制度;

（9）市,县级医院接诊合作医疗病人时,要按照合作医疗用药目录,科学,合理,规范的用药;

（10）加大宣传力度,市直医疗机构要将本单位简况,特色,知名专家特长,大型设备拥有情况及优惠政策辑印成册,发至基层医疗机构或群众手中,同时要在各县(市)区媒体上广泛地宣传,提高医疗机构的知名度;

（11）制定考核办法,建立双向转诊工作评价体系,保证本实施方案的健康运行.

具体实施步骤：

（1）选定参与地区和医院/乡镇/社区，下基地（韶关与翁源）与当地政府和医院沟通，说明实验基本内容与要求；

（2）成立基地协调工作组，召开工作会议，明确分工和责任；

（3）召开相关人员（各级卫生局负责领导、医院领导、乡镇主管领导、呼吸科主任、社区参与实验的医务人员）会议，进行动员和培训；

（4）到社区组织发动，做好现场调查的前期准备；

（5）准备实验所需各种材料；

（6）下现场基线调查：社区居民基本情况调查，呼吸疾病基本情况调查（见表格7.1-7.6），COPD初筛，留取患者血液标本；

（7）逐步建立完善基地硬平台；

（8）定期专门宣传教育；

（9）建立信息网络系统，输入有关资料，建立临床资源库；

（10）跟踪复查，完善有关资料；

（11）全国区域之间网络无缝对接，建立全国信息网络系统；

（12）社区综合防治；建立诊治规范流程、初筛临床路径、转诊指引。