流行病学
51%~71%DVT患者可能发生PE,故推测肺栓塞的发病率可能不会太低。美国每年估计约有65万~70万新发患者,是第三位常见的心血管疾病,其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。每年约有25万患者住院,5万人死亡,死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死。在过去20年中可疑肺栓塞患者增加了10倍。在意大利比萨及其周围地区,肺栓塞的年发病率为100/10万人口。我国尚无肺栓塞的流行病学调查资料,有35家医疗单位参加的多中心研究,分析75140例外周血管疾病患者发现,深静脉炎和静脉曲张分别占11.6%和9.6%。北京地区心血管病医院连续900例尸检资料发现,肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%。242例住院肺血管病患者分类调查,肺栓塞占肺血管疾病的第一位。根据1997年9月~1999年8月两年参加“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验”中的18家医院资料统计,共诊断急性肺栓塞患者257例,其中不少医院看到的肺栓塞患者比过去明显增多。病人的增加也可能是患病率的升高,但更为可能的是对肺栓塞的诊断意识和水平提高所致。
肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸
痛,发生率均达80%以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致,突然发生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛,颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑,可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的征兆。
常见的体征:(一)呼吸系统体征:呼吸增快;紫绀;肺部湿罗音或哮鸣音;肺野偶可闻肺血管杂音;胸膜摩擦音或胸腔积液体征。(二)循环系统体征:心动过速;血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克;颈静脉充盈或异常搏动;P2亢进或分裂;三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现。(三)约40%患者有低至中等度发热,少数患者早期有高热。
发病原因
1、血栓:血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉,通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞,血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此,创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等,容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆,加上纤溶系统的作用,故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。
2、心脏病:心脏病为我国肺栓塞的最常见原因,占40%。几遍及各类心脏病,合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔血栓最多见,少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外,亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣,偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉。
3、肿瘤:肿瘤在我国为第二位原因,占35%,远较国外6%为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓,其余均为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶(thromoboplastin)以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等,故肿瘤患者肺栓塞发生率高,甚至可以是其首现症状。
4、妊娠分娩:妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇,产后和剖腹产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢,改变血液流变学特性,加重静脉血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加,血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低。但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。
5、其他:其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和减压病造成空气栓塞,寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因素时,还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。